Glosa 1009, beneficiário com pagamento em aberto

O código 1009, "BENEFICIÁRIO COM PAGAMENTO EM ABERTO", existe na Tabela 38 da ANS desde 16/11/2006 e segue vigente na competência 202609. Esta página explica o que o texto oficial permite concluir, o que a verificação de elegibilidade registra, como o código se separa de outros motivos sobre a situação do beneficiário, o que conferir e como responder.

O que o código 1009 diz

O texto oficial trata da situação do beneficiário junto à operadora, e não do procedimento nem do valor cobrado. Ele não diz qual pagamento está em aberto, se mensalidade, coparticipação ou outro, de qual período, nem em que data a pendência foi verificada em relação à data do atendimento. O item 45 do Componente Organizacional do Padrão TISS de setembro de 2026 descreve o processo de verificação de elegibilidade, no qual o prestador verifica, junto à operadora, a situação do beneficiário para a realização de determinado procedimento, e diz que, se a resposta for negativa, a operadora deve identificar o motivo da negativa. Pela RN 503/2022, art. 5º, inciso I, é vedada, na contratualização entre operadoras e prestadores, qualquer tipo de exigência referente à apresentação de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao prestador. O texto da norma trata dessa exigência e não diz o que ocorre com a conta quando a operadora aplica o 1009, e esta página não interpreta o alcance da vedação para esse caso. Na prática, a pergunta que decide a glosa é se a situação constava ou podia ser verificada na data do atendimento e o que o contrato e a regulamentação preveem para ela.

BENEFICIÁRIO COM PAGAMENTO EM ABERTO

O que a Tabela 38 registra

Pagamento em aberto, desligamento, suspensão e carência são perguntas diferentes

A Tabela 38 tem vários motivos sobre a situação do beneficiário, e separá-los evita responder à pergunta errada. O 1009 trata de beneficiário com pagamento em aberto. O 1006, descrito na página da glosa 1006, trata de atendimento após o desligamento do beneficiário, o 1016 de beneficiário com atendimento suspenso e o 1017 de data de validade da carteira vencida. O 1024 trata de plano não existente e o 1025 de beneficiário sem cobertura para assistência odontológica. O 3171 trata de atendimento dentro da carência, o 3173 de beneficiário em cumprimento de cobertura parcial temporária para o procedimento ou item solicitado e o 3308 de solicitação ou atendimento anterior à inclusão do beneficiário no plano. O 3287, descrito na página da glosa 3287, trata de procedimento ou item sem cobertura pelo plano, e o 3097 de tipo de atendimento incompatível com a segmentação assistencial contratada. O 1323 trata de data preenchida incorretamente e o 3227 de data preenchida na guia divergente da data de realização do procedimento. Quando a operadora usa o 1009 em vez de um desses motivos, vale pedir a situação exata e a data dela.

De onde o apontamento pode vir

Como orientação geral, e sem descrever a regra de nenhuma operadora, o apontamento pode vir de cinco lugares, e alguns têm motivo próprio na Tabela 38. A primeira é a pendência que de fato existia na data do atendimento e que a operadora registrou, caso em que a discussão é de contrato e de regulamentação, e não de preenchimento da guia. A segunda é a pendência que já tinha sido regularizada, ou que foi regularizada depois, e que o cadastro da operadora ainda mostrava. A terceira é a elegibilidade que não foi consultada na data, ou cuja resposta não foi guardada, o que o item 45 do Componente trata como processo próprio. A quarta é a situação que não é pagamento em aberto, mas outra, para o que existem o 1006, o 1016, o 1017, o 3171 e o 3173. A quinta é o atendimento lançado com data diferente da real, de modo que a situação lida pela operadora seja a de outro dia, para o que existem o 1323, de data preenchida incorretamente, e o 3227, de data preenchida na guia divergente da data de realização do procedimento.

O que conferir na elegibilidade

Peça a situação exata, a data dela e o beneficiário a que se refere. Depois compare com a data do atendimento na guia e no prontuário. Procure o registro da verificação de elegibilidade feita antes do atendimento, com a resposta da operadora, e a autorização, se houve. Veja se a carteira informada era a vigente e se o beneficiário aparece com a mesma identificação nos dois registros. A conferência de elegibilidade, da IAcolabora, entra nessa verificação, e o acompanhamento de prazos por operadora ajuda a manter a janela de contestação sob controle.

O que fazer

Peça à operadora a situação, a data e a fonte da informação, por escrito. Se houver resposta de elegibilidade positiva e autorização para a data, monte o recurso com esses registros, organizando o dossiê pelo kit do recurso de glosa. Se a pendência existia e o contrato não previa o atendimento, o recurso tem pouco apoio e o ganho está em guardar a resposta de elegibilidade de cada atendimento. Sobre cobrar o beneficiário, o art. 10 da RN 503/2022 diz que o contrato deve prever que é vedada a exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, excetuados os casos previstos na regulamentação de mecanismos de regulação financeira, e esta página não analisa o alcance dessa regra para o caso. Para o que o contrato diz do atendimento nessa situação, consulte o manual do prestador da sua operadora. O art. 14 da RN 503/2022 manda que a rotina de auditoria indique as hipóteses de glosa e os prazos de contestação e de resposta, e os prazos de envio e contestação por operadora orientam a janela. O passo a passo geral está em recurso de glosa médica. O acompanhamento de prazos por operadora ajuda a não perder a janela. Para estimar o peso dessas glosas no faturamento, use a calculadora de glosa. O resultado depende da documentação, do motivo informado e do contrato, e nenhuma etapa garante reversão.

Códigos relacionados

O 1006 trata de atendimento após o desligamento do beneficiário, descrito na página da glosa 1006. O 1016 trata de beneficiário com atendimento suspenso, o 1017 de data de validade da carteira vencida, o 1024 de plano não existente e o 1025 de beneficiário sem cobertura para assistência odontológica. O 3171 trata de atendimento dentro da carência, o 3173 de beneficiário em cumprimento de cobertura parcial temporária e o 3308 de solicitação ou atendimento anterior à inclusão do beneficiário no plano. O 3287, descrito na página da glosa 3287, trata de procedimento ou item sem cobertura pelo plano, e o 3097 de tipo de atendimento incompatível com a segmentação assistencial contratada. O 1323 trata de data preenchida incorretamente e o 3227 de data preenchida na guia divergente da data de realização do procedimento. A seleção abaixo é nossa, sem vínculo oficial entre os termos.

Fonte e competência

O significado e as datas vêm da Tabela 38 do Padrão TISS, competência 202609 (publicada pela ANS em 30/09/2026 e atualizada em 06/10/2026). O texto do termo é reproduzido sem alteração de conteúdo, sob licença CC BY-ND 3.0. Fonte oficial, ANS, Padrão TISS de setembro de 2026. O item 45 vem do Componente Organizacional do Padrão TISS 202609. As regras de contrato citadas vêm da RN 503/2022, arts. 5º, 10 e 14, no texto do BVS. A ANS colocou em consulta pública, na Consulta Pública nº 170, de 23/03/2026, uma proposta de nova resolução sobre esses contratos que substituiria a RN 503/2022. Na conferência de 29/10/2026, a RN 503/2022 seguia em vigor e não localizamos a norma final. Confira na ANS qual regra vale na data em que for usar. Veja também o hub códigos de glosa.

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